今年威海重点做好“十一件”惠民实事，打造“阳光医保”品牌

　　威海信息港编辑中心获悉5月13日，全市医疗保障工作会议召开。记者从会上获悉，今年，威海继续在医保精准扶贫、打击欺诈骗保行为、完善医疗保障制度、深化医疗保障重点改革等7个方面发力，重点做好“十一件”惠民实事，打造“阳光医保”品牌。
　　
　　会上首先传达了全省医疗保障工作座谈会和全省医疗保障工作暨“担当作为、狠抓落实”会议主要精神，通报了全市医疗保障工作情况。据介绍，组建4个月以来，市医保局紧紧围绕市委市政府系列决策部署要求，精心谋划工作新思路，狠抓落实，初步实现了医疗保障工作的良好开局；我市医疗保障部门持续开展打击欺诈骗保专项行动，对全市2000多家定点医药机构开展拉网式摸排；积极完善医疗保障制度体系，完成居民长期护理保险制度相关文件起草工作，制度有望7月实施。同时，还全力服务医院发展等。
　　
　　记者了解到，今年全市医疗保障工作将主要围绕医保精准扶贫、打击欺诈骗保行为、完善医疗保障制度、深化医疗保障重点改革等7个方面开展。
　　
　　在医保精准扶贫方面，推动贫困人口参保全覆盖，继续实施大病保险倾斜政策，加大医疗救助力度，防止因病致贫返贫。在打击欺诈骗保行为方面，将完善医疗保障信用评价体系，让违法失信者“一处失信、处处受限”。在深化医疗保障重点改革方面，不断扩大按病种付费的病种数量，发挥中医门诊治疗优势，开展中医“日间治疗”医保结算管理试点。同时，继续深化医疗服务价格改革，深化药品和高值医用耗材招标采购改革等。
　　
　　今年，威海还将重点办好提高居民医疗保险保障水平、深入推进医保支付方式改革、加强医疗保障基金监管体系建设等“十一件”惠民实事，将治疗癌症、罕见病、慢性病和儿童病等更多救命救急的好药及时纳入医保支付范围，进一步提高人民群众就医看病便捷度和满意度，全面提升全市医疗保障服务水平，切实维护好群众的“救命钱”。
　　
　　威海信息港讯2019年医保七方面重点工作
　　
　　一、打好医保精准扶贫攻坚战，防止因病致贫返贫
　　
　　1、推动贫困人口参保全覆盖
　　
　　要落实贫困人口参保补贴政策，加快推动建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人等4类人员基本医保、大病保险、医疗救助3个100%全覆盖。
　　
　　2、继续实施大病保险倾斜政策
　　
　　贫困人口大病保险起付线要保持在6000元不变，分段报销比例各提高5个百分点，最高报销比例达到80%，并取消封顶线。对贫困人口使用大病保险特药不设起付线，支付比例从40%提高到60%。
　　
　　3、加大医疗救助力度
　　
　　医疗救助资金的分配要重点向深度贫困地区倾斜，对经基本医保、大病保险、医疗机构减免三项制度保障后，贫困人口政策范围内个人自付费用负担仍然较重的，医疗救助再按不低于70%的比例进行补助。
　　
　　4、抓实抓牢问题整改
　　
　　6月底之前，抓好“两不愁、三保障”突出问题的整改。
　　
　　二、持续重拳出击，保持打击欺诈骗保的高压态势
　　
　　1、加大执法检查力度
　　
　　对各医疗机构每年至少进行2次实地检查、4次专项检查。探索建立多部门协作机制，互通信息、联动执法，形成综合监管合力。
　　
　　2、创新监管手段
　　
　　争创全国医保基金监控示范城市，利用“互联网＋医药”的模式，分步实现资源共享，打造共享、多赢格局的电子处方流转平台。强化协议管理，将履约情况和医保医师考核情况与医保指标挂钩。推进智能监控，统筹开发建设智能监控、医保医师管理、大数据分析、生物识别等信息化系统。
　　
　　3、健全监管体系
　　
　　实施举报奖励制度，引导社会力量参与医疗保障监督。完善医疗保障信用评价体系，让违法失信者“一处失信、处处受限”。
　　
　　三、聚焦关键领域，深化医疗保障重点改革
　　
　　1、统一思想，统一行动，严控指标
　　
　　要突出重点，扶持好公立医疗机构、中医药事业和医共体。要充分运用基金监管这个利器，把检查稽查成果运用到预算指标分配上。
　　
　　2、深化医保支付方式改革
　　
　　在部分医疗机构试点按疾病诊断相关分组（DRGs）付费。不断扩大按病种付费的病种数量，到2019年底，全市按病种付费的病种数量达到200个以上。发挥中医门诊治疗优势，探索符合中医药服务特点的支付方式，开展中医“日间治疗”医保结算管理试点。进一步完善医保差异化支付、双向转诊、医联体打包付费等制度，合理引导分级诊疗。要优化改进结算政策，突出医保公平性和保基本的属性。
　　
　　3、深化医疗服务价格改革
　　
　　对公立医疗机构医疗服务项目实行差别化定价，促进分级诊疗的推行。坚持分类管理，进一步放开市场竞争比较充分的医疗服务项目价格。建立医疗服务价格动态调整机制，优化医疗服务价格结构，注重发挥中医药特色优势。探索出台“互联网+医疗健康”等新型医疗模式的收费政策，将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围，提高群众就医看病的便捷度。
　　
　　4、深化药品和高值医用耗材招标采购改革
　　
　　指导监督医疗机构参与省级带量采购试点，切实降低药品价格。按照“促降价、防滥用、严监管、助发展”的思路，完善高值医用耗材价格形成机制，通过取消耗材加成、带量采购、谈判议价，推动降低高值医用耗材价格。
　　
　　四、完善医疗保障制度，建立多层次的医疗保障体系
　　
　　1、厘清待遇和政策边界
　　
　　按照国家、省医保局部署安排，明确“保基本”的内涵、待遇调整的边界、政策调整的权限、决策制定的程序，推动医疗保障各项制度健康协调发展。
　　
　　2、全面推行长期护理保险制度
　　
　　启动居民长期护理保险试点工作，扩大护理保险受益面，减轻失能居民及其家庭的负担。明确居民护理保险缴费对象、筹资标准、待遇支付等内容，优化经办服务流程，形成科学完善的长期护理保险制度政策。
　　
　　3、建立医疗保障应急机制
　　
　　做好“五个+”，即日常保障+应急保障；一般保障+特殊保障；基金保障+服务保障；政策保障+落实保障；保障民生+保障发展。要重点针对环境气候恶化、重大自然灾害、传染病疫情、安全生产、突发药物事件等，制定应时增加医保定额、加大支付比例、保障急用药物供应等应急性医疗保障措施，发挥好医保的应急保障作用。
　　
　　五、突出办好“十一件”惠民实事
　　
　　1、提高居民医疗保险保障水平，居民医保人均财政补助标准提高到530元，提高部分的一半用于大病保险。居民大病保险最低档报销比例由50%提高到60%，最高档报销比例达到75%；参保居民使用特药发生的费用，起付标准以上部分的报销比例由40%提高到60%。
　　
　　2、扎实开展“打赢医疗保障脱贫攻坚战三年行动”，实现建档立卡贫困人口、特困人员、低保对象、重度残疾人4类困难人员参保全覆盖，享受同等缴费补贴和待遇政策。
　　
　　3、困难人员居民大病保险分段报销比例各提高5个百分点，最高报销比例达到80%，取消封顶线。对困难人员经基本医保、大病保险、医疗机构减免后政策范围内个人自付住院医疗费用，再按不低于70%的比例进行救助。
　　
　　4、将治疗癌症、罕见病、慢性病和儿童病等更多救命救急的好药及时纳入医保支付范围。
　　
　　5、将脑瘫、自闭症儿童必需的康复项目纳入医保支付范围，适当提高住院费用报销比例。
　　
　　6、取消重度精神病患者门诊治疗起付线，同时进一步提高其门诊待遇。
　　
　　7、启动居民长期护理保险试点工作，扩大护理保险受益面，减轻失能居民及其家庭的负担。
　　
　　8、深入推进医保支付方式改革，持续构建多元复合式的医保支付体系。
　　
　　9、加强医疗保障基金监管体系建设，实现定点医药机构检查全覆盖，严厉查纠违法违规行为，切实维护好群众的“救命钱”。
　　
　　10、完善医疗保障“5A”服务模式，扩展经办业务线上受理和办理的服务功能，进一步提升医疗保障服务供给水平，提高医疗保障服务的精致度。
　　
　　11、实现全市接入全国医保异地联网结算平台的定点医疗机构全覆盖，推行省内外市人员持社会保障卡来威就医购药“一卡通行”，提高外地来威人员就医的便捷度。
　　
　　六、积极推动新旧动能转换
　　
　　1、大力支持医养健康产业发展
　　
　　充分发挥医保战略购买者作用，及时将创新药物和新兴医疗服务纳入医保支付范围，推动我市医养结合、中医药产业等战略新兴产业创新发展。加快制定推动“互联网＋医疗健康”等新模式、新业态发展的政策措施，促进医疗服务业健康发展。要积极支持社会办医，将符合条件的社会办医疗机构纳入医保定点范围，执行与公立医疗机构同等的支持政策，大力推动民营医药机构发展。
　　
　　2、大力支持高质量“双招双引”
　　
　　要探索制定将新旧动能转换十大产业科技领军人物、做出突出贡献的企业家、“双招双引”尖端人才纳入医疗保健待遇范围，激发全社会创新创业的积极性。要做好企事业单位引进优秀人才医保政策配套，优化服务流程，做好引进人才的医疗保险关系转移接续工作，研究提高引进人才医保待遇的创新政策，真正让优秀人才扎根威海。
　　
　　3、大力支持优化营商环境
　　
　　要积极推进“放管服”改革，优化流程、减少环节、提高效率，减轻企业负担。加强药品统一结算制度的落实，促进医疗机构及时拨付药品耗材采购货款，创新医保支付方式，彻底根治医疗机构长期拖欠药企货款痼疾，打造医疗卫生领域的诚信营商环境。
　　
　　七、加强基础建设，进一步夯实事业发展根基
　　
　　1、加强医保信息化建设
　　
　　打造医保信息化、智能化平台。以项目带动信息化建设，依托省局重点工作，在医保系统信息建设、一体化公共服务平台和大数据分析应用平台等系统建设上，加强与省平台对接，现有平台融合。
　　
　　2、加强医保经办管理服务工作
　　
　　完善医疗保障“5A”服务模式，扩展经办业务线上受理和办理的服务功能。加大手机APP功能开发，将异地安置备案、异地急诊备案等能通过手机申请和办理的业务全面打通，实现全市生育待遇申领全部网上受理和办理。总结推广乳山参保居民“一站式”网络信息化结算平台建设经验，将参保居民慢病取药延伸到村卫生室，实现足不出村就可取药，实现即时结算。建设网络护理院，通过网络为护理人员提供定制服务。建立异地急诊专家审核机制，着力解决当前待遇审核中存在的难点和堵点问题。建立贴心服务机制，全面构建语音、触摸、网络查询和短信告知相结合的服务平台，及时把各项医疗保障政策送到群众身边。
　　
　　3、加强防范化解风险能力建设
　　
　　要切实抓好医保领域防范化解重大风险工作，加快建立健全风险化解防范和应急体系、应急预案和制度机制。
　　
　　4、加强医保法治建设
　　
　　建立市局法律顾问和法律法规专家库制度，制定市局规范性文件管理办法，强化规范性文件合法性审查和公平竞争审查，严格贯彻落实行政执法“三项制度”，提升全市医保工作法治化、制度化、规范化水平。
　　
　　5、加强医保宣传工作
　　
　　要充分利用报刊、广播、电视、网络等各类媒体，普及医保政策知识，讲好威海医保故事，推介先进典型，营造医保改革发展的浓厚氛围，叫响“阳光医保”品牌。